עדכון על הגלולה נגד הריון

כמה שנים הגלולה כבר בשימוש?
למעלה מ- 40 שנה.

כמה נשים ברחבי העולם משתמשות בגלולה?
מעל 100 מיליון

במה נבדלות הגלולות החדשות מאלו של הדור הראשון?
הדור הראשון של הגלולות הכיל פי 10 פרוגסטין ופי 4 אסטרוגן ביחס לגלולות הנפוצות כיום.
מינונים גבוהים אלו של שני ההורמונים המשמשים בגלולה לוו בתופעות לוואי כגון: כאבי ראש, בחילות, רגישות בחזה או עלייה במשקל, וכן שכיחות גבוהה יותר של היווצרות קרישי דם, שבץ ואוטם שריר הלב, בשל האסטרוגן במינון הגבוה.
בגלולות של היום, שהן מהדור השלישי, מינון האסטרוגן הוא נמוך עד 20 מיליגרם. מינון נמוך זה מאפשר מניעת הריון יעילה תוך הפחתת הסיכונים ותופעות הלוואי שהוזכרו קודם לכן.
מינון הפרוגסטין הופחת אף הוא בצורה משמעותית, לדוגמה: מינון norethidrone הופחת מ- mg10 עד mg0.5.

האם יש גלולות מיוחדות לנשים שאינן יכולות לקבל אסטרוגן, כמו נשים מניקות?
כן. גלולות המכילות פרוגסטין בלבד, אך אלו יש לזכור פחות יעילות במניעת הריון מהגלולות המשולבות, המכילות את שני ההורמונים.
שימוש לא נכון בגלולות פרוגסטין בלבד, כמו פסיחה על גלולות או לקיחת הגלולה בזמנים לא קבועים במשך היום, מגדיל את הסיכון להרות יותר מאשר בשימוש לא נכון בגלולות המשולבות. בניגוד לגלולות המשולבות, גלולות אלו נלקחות בהמשכיות, ללא תקופת הפסקה בין המחזורים.

האם ניתן להשתמש בגלולות הרגילות, כאמצעי מניעה של חרום, למניעת הריון אחרי יחסי מין בלתי מוגנים?
כן. ניתן להשתמש בגלולות משולבות (רגילות) או בגלולות פרוגסטין בלבד המכילות levenogesterl למניעת חירום, מה שנקרא - גלולות "לבוקר שאחרי", אם המינון הנכון ניתן לא יאוחר מ- 72 שעות לאחר יחסי המין הבלתי מוגנים. גלולות פרוגסטין בלבד יעילות יותר מהגלולות המשולבות במניעת חירום וגורמות לפחות בחילות והקאות. אמנם שימוש קבוע בגלולות יעיל יותר במניעת הריון, אך האפשרות להשתמש בגלולות לצורך מניעת חירום מהווה יתרון ברור.

מהי גלולת "היום שאחרי" וכיצד היא פועלת, כאמצעי מניעה של חרום, למניעת הריון אחרי יחסי מין בלתי מוגנים?
גלולה זאת נמכרת בישראל תחת השם: "פוסטינור 2". היא פועלת למניעת הריון באחת משתי דרכים: היא מונעת ביוץ ומונעת את השתרשות הביצית המופרית ברחם, במקרה שכבר היה ביוץ והתרחשה הפרייה.
גלולה זאת מכילה רק הורמון אחד מהשניים, הנמצאים בגלולות הרגילות - levenogesterl .
למעשה מדובר בשתי גלולות, אשר את הראשונה מהן נוטלים מיד לאחר הגילוי של יחסי מין לא מוגנים והופעת החשש מהריון, ואת השניה - 12 שעות לאחר מכן.
טיפול זה יעיל אם הוא נלקח תוך 72 שעות מרגע קיום יחסי המין הבלתי מוגנים מהריון.
לטיפול זה תיתכנה מספר תופעות לואי: בחילות, הקאות, כאבי בטן, כאבי ראש, עייפות, שנוי במועד הווסת, דימום מועט או מוגבר והריון חוץ רחמי.
לאחרונה אישר משרד הבריאות למכור את הגלולה הזאת ללא מרשם רופא.
ראוי להדגיש ששימוש קבוע בגלולת "היום שאחרי" למניעת הריון במקום גלולות רגילות נגד הריון - אינו מומלץ משום תופעות הלואי הנ"ל ומשום הגדלת הסיכון להופעת ציסטות בשחלות ושיבושי מחזור.

מהם יתרונות השימוש בגלולות?
א. מניעת הריון
שימוש נכון בגלולות מאפשר מניעת הריון יעילה ביותר, כולל הריונות חוץ רחמיים. לא נמצא הבדל ביעילות במניעת הריון בין הגלולות המכילות מינון הורמונלי נמוך לגלולות המכילות מינון גבוה. יעילות גבוהה וארוכת טווח במניעה תלויה בשימוש נכון ועקבי. בקרב משתמשות אידיאליות (נשים המקפידות על קיום ההוראות ואינן פוסחות על אף גלולה) רק 10-20 מתוך 1,000 נשים תהרינה במשך השנה הראשונה לשימוש, ואילו בקרב משתמשות טיפוסיות (פוסחות על גלולה או מפסיקות את השימוש בגלולות לפרק זמן מסוים) כ- 60-80 מתוך 1,000 נשים תהרינה במשך השנה הראשונה לשימוש.
שימוש לא סדיר מסביר את העובדה ששיעור ההריונות הלא רצויים בקרב נשים המשתמשות בגלולות גבוה לעתים מהשיעור בקרב נשים המשתמשות באמצעים אחרים למניעת הריון.
גלולות פרוגסטין בלבד פחות יעילות במעט מהגלולות המשולבות במניעת הריון, פרט למקרה של נשים מיניקות שבהן יעילותן שווה. גלולות פרוגסטין בלבד אינן מונעות ביוץ בכמחצית מהמחזורים ויעילותן במניעת הריון מבוססת על תכונות אחרות של פרוגסטין, בייחוד יכולת הפרוגסטין לעבות את רירית צוואר הרחם ועל ידי כך להקשות על מעבר הזרע דרך תעלת צוואר הרחם.


ב. הפחתה באנמיה מחוסר ברזל
שימוש בגלולות גורם להפחתת הדימום הווסתי. נשים המשתמשות בגלולות מאבדות בזמן הדימום הווסתי רק חצי עד שליש מכמות הברזל שמאבדות נשים שאינן משתמשות בגלולות. מחקרים הצביעו על העובדה שרמת הברזל בקרב נשים המשתמשות בגלולות גבוהה בצורה משמעותית מהרמה בנשים שאינן משתמשות.

ג. הסדרת מחזוריים וסתיים
גלולות מסדירות את המחזור.

ד. הפחתת כאבי וסת (דיסמנוריאה)
הגלולות יעילות בהפחתת כאבי וסת, המלווים לעיתים בבחילות, בהקאות ובשלשולים. כמחצית מכלל הנשים סובלות מכאבי וסת בשלב כלשהו בחייהן, ובכ- 10% מהמקרים הכאב חזק דיו עד כדי להפריע בפעילות יומיומית. גלולות מהוות טיפול סטנדרטי ויעיל בתופעה זאת.
גלולות משולבות יעילות יותר בהפחתת דיסמנוראה מגלולות פרוגסטין בלבד.

ה. הקלה בתסמינים של התסמונת הטרום וסתית (PMS): במספר מחקרים נמצא הקלה בסימפטומים של התסמונת הטרום וסתית, בקרב נשים המשתמשות בגלולות מהסוגים השונים.

ו. הגנה מפני מחלת הסרטן ברירית הרחם ובשחלות
שימוש בגלולות משולבות מפחית בחצי את הסיכוי לחלות בסרטן רירית הרחם ובסרטן השחלות.
ההגנה מפני הסרטן נמשכת שנים רבות (מעל 15 שנה) לאחר הפסקת השימוש בגלולות. הגלולות המשולבות מגינות מפני התפתחות הסרטן על ידי הפחתת קצב חלוקת התאים ברירית הרחם והשחלות. במקרה של סרטן רירית הרחם, המחקרים מראים שבגלולות המשולבות, הפרוגסטין הוא המרכיב העיקרי המגן מפני התפתחות סרטן רירית הרחם. בנוסף, קיימות הוכחות שזריקות פרוגסטין בלבד יעילות אף הן במניעת סרטן מסוג זה. פרוגסטין מונע את היווצרות הסרטן על ידי מניעת השפעת האסטרוגן לחלוקת תאי רירית הרחם. שימוש בגלולות משולבות במשך שנה אחת בלבד, מפחית בצורה משמעותית את הסיכוי להתפתחות סרטן רירית הרחם. ככל שמשך השימוש בגלולות ארוך יותר, פוחתים הסיכויים לחלות בסרטן זה בצורה ניכרת.
במקרה של סרטן שחלות מהסוג האפיתליאלי, הגלולות המשולבות מגינות מפני היווצרות סרטן השחלות על ידי דיכוי הגונדוטרופינים, המופרשים מהמוח במטרה להפעיל את השחלות, ועל ידי כך הפחתת גירוי לחלוקת תאי האפיתל.
מאחר שאפקט הגלולות במניעת סרטן השחלות נמשך שנים רבות וסרטן השחלות מהווה ברב המקרים מחלה פטלית, אפקט ההגנה במניעת סרטן זה באמצעות גלולות הינו בעל חשיבות יתרה שכן שימוש נפוץ יותר בגלולה יביא לירידה בשכיחות הסרטן.

ז. העלאת צפיפות העצם
קיימות מספר עדויות לכך ששימוש בגלולות מייצב ואף מעלה את צפיפות העצם, וזו ממשיכה לעלות עם משך השימוש בגלולה. השפעה זו היא כנראה תודות לאסטרוגן הנמצא בגלולות.

ח. מניעת ציסטות בשחלות
הגלולות מסייעות בהגנה מפני ציסטות פונקציונליות בשחלה.
בנשים שמשתמשות בגלולה הסיכון להתפתחות ציסטות פוליקולריות קטן ב- 1/2 והסיכון להתפתחות ציסטות לוטאליות קטן עוד יותר, כל זאת לעומת נשים שאינן משתמשות בגלולות.
גלולות המכילות מינון הורמונלי נמוך אמנם מאפשרות מניעת ביוץ יעילה, אך עקב המינון ההורמונלי הנמוך עדיין קיימת אפשרות להתפתחות זקיקים ולכן קיימת פחות הגנה מפני התפתחות ציסטות.

מהם חסרונות השימוש בגלולות?
לפני הכל יש לזכור שהריון ולידה גורמים הן לתחלואה והן לתמותה. ולכן שימוש בגלולה למניעת הריון גם מקטין את התחלואה והתמותה הכרוכים בשני מצבים אלו.
לפיכך כשבאים לדבר על חסרונות הגלולות ועל התחלואה והתמותה הנגרמת כתוצאה מהשימוש בהן, יש לדעת שהתחלואה והתמותה הכרוכים בהריון ובלידה גבוהים מאלו הנגרמים עקב השימוש בגלולה למניעת ההריון, בהסתייגות אחת.- בקרב נשים מעשנות ובמיוחד מעל גיל 30 , ובקרב נשים עם מחלת יתר לחץ דם. בנשים אלו התחלואה והתמותה הכרוכים בשימוש בגלולות גבוהה יותר מאלו הנגרמים עקב הריון ולידה.

א. מערכת הלב וכלי הדם
    ככל שמינון האסטרוגן בגלולה גבוה יותר, כך שכיחים יותר המחלות הבאות: 
ב. אוטם שריר הלב - MI
ג. שבץ מוח - CVA, TIA
ד. יצירת קרישים בכלי הדם - תופעות טרומבואמבוליות
ה. דלקת ורידים עמוקים DVT

אוטם שריר הלב:
אוטם שריר הלב נדיר בקרב נשים צעירות שאינן מעשנות וללא גורמי סיכון נוספים. ייתכן ששימוש בגלולות מגדיל במידה מסוימת את הסיכון לחלות באוטם שריר הלב, אך הסיכון גבוה בעיקר בקרב נשים מבוגרות המעשנות או נשים הסובלות מיתר לחץ דם. חלק מהמחקרים מראים שהסיכון לחלות באוטם שריר הלב גדל פי 4-1.5 בקרב נשים המשתמשות בגלולות לעומת נשים שאינן משתמשות. יש רושם שככל שמינון האסטרוגן נמוך, כך נמוך הסיכון לחלות באוטם שריר הלב. ברור שכאשר מתווספים גורמי סיכון כמו: עישון, יתר לחץ דם, סוכרת לא מאוזנת, הסיכון לחלות באוטם שריר הלב עולה בצורה משמעותית.

שבץ מוחי:
כמו לגבי אוטם שריר הלב , כך לגבי שבץ מוחי. מחקרים נוכחיים מעידים על סיכון גבוה פי 3 לחלות בשבץ מוחי בנשים המשתמשות בגלולות המודרניות לעומת נשים שאינן משתמשות, לעומת סיכון גבוה פי 5 בנשים שהשתמשו בגלולות הקודמות. עישון מעלה סיכון פי 2 ולחץ דם מעלה פי 5-4. מיגרנה מעלה סיכון פי 2.
לפיכך, על פי המלצת ארגון הבריאות העולמי מתחילת שנת 2000 השימוש בגלולות אינו מומלץ לנשים הסובלות ממיגרנה, במיוחד לאלו בנות 35 ומעלה.

יצירת קרישים בכלי הדם - תופעות טרומבואמבוליות ודלקת ורידים עמוקים DVT:
ההפרעה הטרומבואמבולית השכיחה ביותר המיוחסת לשימוש בגלולות הינה דלקת ורידים עמוקים - DVT, העלולה להביא לתסחיף ריאה ולמוות. ככל שמינון האסטרוגן בגלולה קטן יותר, הסיכון לתופעה זאת קטן. מ 80 מקרים מתוך 100,000 נשים ירדו בשנים האחרונות מקרי דלקות ורידים עמוקים ל 16 מקרים מתוך 100,000 בגילאי 24-20 ול 30 מקרים בגילאי 44-40 מתוך 100,000 נשים.

ב. עלייה בלחץ דם:
מחקרים רבים הצביעו על עלייה קלה בלחץ דם בנשים המשתמשות בגלולות המכילות מינון אסטרוגן גבוה מ- mg50. אין מספיק נתונים לגבי לחץ דם בקרב משתמשות בגלולות המודרניות עם מינון נמוך של הורמונים.
הסיכון לפתח יתר לחץ דם בעקבות שימוש בגלולה עולה עם משך השימוש בגלולה, אולם עם הפסקת השימוש, חלה ירידה מהירה.
מאחר ששילוב של שימוש בגלולות ויתר לחץ דם מעלה את הסיכון לחלות בשבץ או באוטם שריר הלב יותר מאשר מעלים כל אחד מהגורמים הללו בנפרד, השימוש בגלולות, על פי WHO, אינו מומלץ בנשים הידועות כסובלות מלחץ דם גבוה (סיסטולי מעל 140 מ"מ כספית ודיאסטולי מעל 90 מ"מ כספית).

ג. השפעת הגלולות על המטבוליזם של סוכרים וסוכרת:
האסטרוגן שבגלולות מעלה את רמת הסוכר ואף מדכא את תגובת האינסולין לעלייה ברמת הסוכר. ככל שמינון האסטרוגן גבוה יותר, העלייה ברמת הסוכר משמעותית יותר. בנוסף, משוער כי פרוגסטין מגרה ייצור עודף של אינסולין המהווה גורם סיכון להתפתחות טרשת עוררקים - אטרוסקלרוזיס.
ולמרות האמור לעיל, בנשים בעלות ערכי סוכר ראשוניים נורמליים, השימוש בגלולות, המכילות מינון הורמונלי נמוך, אינו גורם לסוכרת.
האם חולות סוכרת יכולות להשתמש בגלולות? נשים סוכרתיות יכולות להשתמש בגלולות המכילות מינון הורמונלי נמוך. בחולות סוכרת שתלויות באינסולין, שימוש בגלולות עם מינונים גבוהים של אסטרוגן עלול לגרום לעלייה בצריכת האינסולין, אולם תופעה זו אינה נפוצה בנשים המשתמשות בגלולות המודרניות.
קיימת המלצה להימנע משימוש בגלולות בנשים החולות בסוכרת למעלה מ- 20 שנה או בסוכרתיות הידועות כסובלות ממחלת כלי דם.
נשים שסבלו מסוכרת הריון או בעלות רקע משפחתי של סוכרת יכולות להשתמש בבטחה בגלולות משולבות, ללא צורך בהשגחה רפואית מיוחדת.

ד. אבנים בכיס המרה:
גלולות אינן גורמות באופן ישיר להתפתחות אבנים בכיס המרה, אך מאיצות התפתחות של אבנים בנשים עם כולסטרול גבוה, שהן בעלות נטייה לפתח אבני מרה.
בשל כך ממליץ ארגון הבריאות העולמי שנשים אלו תמנענה משימוש בגלולות.

ה. גידולי כבד שפירים:
גידולי כבד שפירים שכיחים יותר בקרב נשים השתמשו בגלולות. שכיחותן גדולה יותר ככל שמינון האסטרוגן ומשך השימוש בגלולה גבוהים יותר.

ו. סרטן צוואר הרחם:
נגיף הפפילומה (papillomavirus human) HPV, נחשב כגורם הראשי להתפתחות סרטן צוואר הרחם. בנוסף, קיימות מספר עדויות שלשימוש בגלולות תפקיד משני בהתפתחות סרטן זה. מחקרים נוכחיים עקביים למדי במציאת סיכון גבוה במידה מסוימת להתפתחות סרטן צוואר הרחם - עליה של כ 10%, והמחלות המקדימות שלו [מצבים טרום סרטניים] - עליה של כ 20%, בקרב נשים המשתמשות בגלולות לעומת לא משתמשות עם אותם הרגלי חיים.

ז. סרטן שד:
רבים המחקרים המראים שישנה עליה בשכיחות גילוי סרטן שד בקרב נשים שנטלו גלולות נגד הריון. הקשר אינו ברור דיו.
האם הגורם הוא אבחנה מוקדמת של סרטן שד בנשים המשתמשות בגלולות, השפעת ההורמונים שבגלולה, או שילוב הגורמים.

ח. זיהומים באברי המין:
קשה לקבוע האם שימוש בגלולות גורם לשינויים המביאים להתפתחות מחלות מין זיהומיות. ישנם מחקרים לכאן ולכאן.

ט. איידס:
ישנם מחקרים המראים עלייה מסוימת אך חסרת חשיבות סטטיסטית בסיכון להדבקות בנגיף האיידס HIV בקרב נשים המשתמשות בגלולות.

י. סרטן כבד:
קיימים מחקרים עם תוצאות סותרות לגבי הקשר בין נטילת גלולות לבין התפתחות סרטן הכבד. יש המראים עליה פי 10 ואחרים שלא מראים עליה זו.

יא. דלקת כבד נגיפית מסוג B Hepatitis:
ישנם מחקרים המראים עליה בהתפתחות דלקת הכבד מסוג B שהיא אחד מהגורמים להתפתחות סרטן הכבד.

יב. ירידה בחשק מיני:
השימוש בגלולות קשור בירידה בחשק המיני, כנראה על רקע רמה קבועה ובלתי משתנה של הורמוני המין, במסופקים לגוף על ידי הגלולות, בניגוד לרמתם המשתנה באופן טבעי.

יג. תגובות בין גלולות נגד הריון לבין תרופות:
נטילת גלולות עם תרופות אחרות עלולה לגרום לירידה בהשפעת הגלולות או התרופות האחרות.
למשל דווח על הריונות ועל דימומים בנשים שנטלו גלולות ביחד עם התרופות הבאות:
תרופות אנטי אפילפטיות - Phenobarbital Ethosuximide, Carbamazapine
נגד שחפת - Rifampin
נגד פטריות - Griseofulvin

ולכן אלו המשתמשות בשילובים אלו זקוקים לתגבור באמצעי מניעה נוסף או לעבור גלולות עם מינון הורמונלי גבוה יותר.
גיבוי הכרחי במשך שבוע אחד לפחות לאחר הפסקת השימוש בתרופה. אם מחזור של 21 גלולות מסתיים באותו שבוע, ההגנה הטובה ביותר היא להתחיל את מחזור הגלולות הבא מיד.

גלולות יכולות אף להאיץ את קצב המטבוליזם של תרופות מסוימות ועל ידי כך להגביר את השפעת התרופה. בנשים המשתמשות בגלולות, השפעת תרופות כגון: Theophylline Corticosteroids, Benzodiazepine, גבוהה יותר ולכן נדרש מינון נמוך יותר של תרופות אלה ביחס לנשים שאינן משתמשות בגלולות. גלולות המכילות מינון הורמונלי נמוך מאיצות את המטבוליזם של תרופות מסוימות פחות מאשר גלולות המכילות מינון הורמונלי גבוה.

Oral Contraceptives -An Update
Population information program, John Hopkins University.
Population Reports 2000:1(28)

ד"ר שרגא וקסלר

רופא נשים בכיר מנתח ומיילד
מנהל מכון "שער" לבריאות האישה
http://www.genicolog.net